《自然指数-癌症》增刊聚焦全球癌症筛查领域的核心议题，随着50岁以下人群癌症发病率持续上升，“常规癌症筛查应提前至更年轻年龄”的呼吁日益强烈，与此同时，筛查年龄调整、筛查策略优化、全球筛查资源分配等一系列问题也引发了学界与临床领域的广泛争议与深入探讨。
一、早发癌症趋势凸显，多癌种呈现上升态势
越来越多的50岁以下人群被确诊癌症，且确诊时间往往远早于常规筛查起始年龄，这一现象已成为全球公共卫生领域的重要关切。“这显然是有问题的。”纽约哥伦比亚大学欧文医学中心治疗结直肠癌的肿瘤内科医生Yoanna Pumpalova表示，她经常接诊与自己同龄（37岁）甚至更年轻的患者，“这比五年前的情况要严重得多，这一点毋庸置疑。”
除了结直肠癌，乳腺癌、胃癌、肾癌和胰腺癌等多种恶性肿瘤的早发病例也呈增加趋势。2023年发表在《英国医学杂志肿瘤学》（BMJ Oncology）上的一项研究估计，2019年至2030年间，全球50岁以下人群的癌症发病率将增加30%以上，研究作者指出，饮食、饮酒和吸烟是导致这一趋势的潜在风险因素。
美国的相关数据更为直观：2019年，女性乳腺癌的诊断病例比根据2010年以来人口增长预期的病例数高出近5000例；结直肠癌、肾癌等癌症的诊断率也高于预期，仅黑色素瘤的病例数低于预期。而澳大利亚健康与福利研究所的数据显示，到2025年，该国约7.2%的结直肠癌病例将发生在40岁以下人群中——这一群体原本不在常规筛查范围内，而2000年这一比例仅为2.2%。
二、各国积极调整筛查年龄，平衡收益与风险成关键
面对早发癌症的上升趋势，多个国家已率先采取措施降低部分癌症的筛查年龄，试图通过早期干预减少癌症危害。
2024年，澳大利亚将结直肠癌筛查的推荐起始年龄从50岁降至45岁；截至2024年底，除魁北克省外，加拿大所有省份和地区均已将常规乳腺癌筛查的年龄下限从50岁降至40岁或45岁；2025年，韩国启动新的国家癌症控制计划，规定自2028年起，所有45岁及以上人群均可接受全国结肠镜检查。
美国也在逐步重视筛查年龄的调整：2024年，美国预防服务工作组（USPSTF）——一个由医学专家组成的独立小组——将常规乳房X光检查的建议起始年龄从50岁降至40岁，该决定引用了美国国家癌症研究所的数据，数据显示2015年至2019年间，40多岁女性的乳腺癌发病率平均每年上升2%。
然而，降低常规筛查年龄并非易事，需对风险、收益和个人情况进行复杂评估。美国癌症协会的癌症流行病学家Robert Smith表示，挑战在于权衡挽救生命的潜在收益与潜在危害。筛查不仅成本高昂，扩大筛查范围还会使更多人面临身体损伤和假阳性结果的风险。“确实需要当人群中癌症患病率达到一定水平，才能证明邀请无症状者接受筛查是合理的。”
假阳性与并发症风险不容忽视：2005年至2017年间，美国约10%的乳房X光检查出现假阳性结果，导致患者需要接受额外的影像学检查或活检；结肠镜检查可能引发罕见但严重的肠穿孔，需紧急手术。“筛查越多，接受检查的人越多，出现这些并发症的可能性也就越大。”Pumpalova补充道。此外，年轻人的身体条件也可能影响筛查效果，例如30多岁至40岁出头的女性乳腺组织较致密，放射设备难以穿透，不利于乳腺癌的早期发现。
三、早发癌症成因争议：筛查技术进步还是发病率真上升？
目前，学界对于50岁以下人群癌症发病率上升的原因尚未形成统一结论，主要存在两种不同观点。
密歇根州立大学的初级保健流行病学家Mark Ebell怀疑，筛查技术的进步和筛查项目的扩大是主要因素。“在年轻人中发现更多癌症可能仅仅是由于影像技术的灵敏度更高、应用更广泛，而不是癌症发病率的真正增加。”
但包括《英国医学杂志肿瘤学》研究作者在内的其他研究人员认为，对50岁以下人群进行常规筛查的范围仍太窄，不足以完全解释这一趋势。澳大利亚40岁以下人群结直肠癌病例比例的显著上升，也印证了“发病率真正增加”的可能性。此外，饮食、生活习惯等环境因素的变化，也被认为是早发癌症上升的重要诱因。
争议的核心还在于筛查政策的合理性。曾在2012年至2015年担任USPSTF成员的Ebell指出，该组织降低某些癌症推荐筛查年龄的决定，“是在没有任何关于较年轻人群筛查益处和危害的新证据的情况下做出的”。纽约大学医学院的医生兼医学史学家Barron Lerner也表示，USPSTF应评估更多数据，以确定这些改变是否真的必要，“虽然人们普遍认为筛查应该在癌症早期发现所有病例，但要实现这一点，扩大检测范围造成的伤害是不可接受的”。
四、筛查策略革新：从“一刀切”到个性化与多癌种检测
面对现有筛查体系的局限，一些研究人员呼吁放弃“一刀切”的筛查模式，转向更具针对性的个性化筛查策略——临床医生不应建议所有超过特定年龄的人都进行相同的年度筛查，而应评估个人的风险因素，以确定筛查的方式和时间。
相关研究也支持这一观点：一项涉及美国28000多名女性的随机临床试验发现，当根据个人的风险状况调整乳房X光检查频率时，一些女性接受筛查的频率会低于常规年度计划，且不影响筛查效果。
德克萨斯州休斯顿市MD安德森癌症中心的人口健康科学家Sanjay Shete正在研究利用遗传风险因素而非年龄来指导患者筛查流程。“我认为，在某个年龄段以下，我们应该开始考虑更多基于风险的筛查，而不是仅仅基于年龄的筛查。现在有很多风险计算器，假定某人35岁，但由于他有很强的家族史和其他一些风险因素，他的风险与55岁的人相同。”
多基因风险评分成为个性化筛查的重要工具，该方法可评估特定患者体内多种基因变异的综合影响。2024年的一项研究发现，在识别哪些男性能从磁共振成像前列腺癌筛查中获益方面，多基因风险评分优于标准的前列腺特异性抗原血液检测。
此外，更全面的多癌种检测技术也成为研究热点。Pumpalova表示，能够同时检测多种癌症的测试将带来革命性改变，不仅能减少并发症发生的频率，还能提供更全面的癌症筛查。目前正在研发的几种多癌种检测，旨在检测血液中的异常DNA、蛋白质和其他标志物，其潜在筛查出的癌症种类，将远超大多数国家常规筛查的乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌等少数癌种。
五、自然指数视角：各国癌症研究产出与全球筛查差距
从《自然》指数数据来看，2021年至2025年（涵盖2021年1月至2025年8月），在乳腺癌相关论文发表方面，中国和美国并列第一，份额几乎相同，且乳腺癌在所有癌症类型中的指数份额最高；结直肠癌相关产出方面，中国与美国之间的差距不到1个份额百分点，英国、德国和荷兰位列前五；肾癌相关产出的指数中，美国位居榜首，其份额比排名第二的中国高78.49%，且肾癌在整体指数中的份额相对较小。
与研究产出的均衡性不同，全球癌症筛查资源的分配存在巨大差距。中低收入国家占全球新增癌症病例和死亡人数的绝大多数，但即使是对高危人群而言，癌症筛查资源也往往极其匮乏。根据国际癌症研究机构（IARC）运营的CanScreen5项目研究，各国之间的筛查率差异显著：孟加拉国符合条件人群接受乳腺癌筛查的比例仅为1.7%，而英国高达85.5%；科特迪瓦宫颈癌筛查覆盖率为2.1%，瑞典则为86.3%；匈牙利结直肠癌筛查覆盖率为0.6%，荷兰则为64.5%。研究作者总结，拥有强有力政策和资金投入（来自政府或医疗保险机构）的国家，筛查覆盖率往往更高。
资源分配不均的背后，是不同地区的优先级差异。Pumpalova指出，在资源匮乏的地区，癌症筛查往往让位于更具成本效益的举措，例如幼儿致命传染病的疫苗接种运动。此外，筛查资金来源也影响可及性：美国的研究显示，78%拥有医疗保险的人参与了筛查，而没有保险的人只有43%；南非公共医疗部门不提供乳腺癌筛查，仅15%的人口拥有涵盖筛查的私人保险；多米尼加共和国重点支持乳腺癌筛查，但缺乏完善的结直肠癌和宫颈癌筛查项目。
公众参与度也是全球共同面临的挑战。土耳其2024年的一项研究发现，受教育程度和收入水平较高、患有慢性疾病或已接受过其他类型癌症筛查的人，更有可能参与癌症筛查。提高参与率的有效途径之一是利用患者与医生之间的关系，例如通过电子医疗系统向医生和患者发送筛查提醒。美国Epic Systems Corporation的报告显示，在电子医疗系统中添加外联提示和患者提醒功能，使乳腺癌和结直肠癌的筛查率在18个月内提高了4%。
六、未来方向：重新审视筛查策略，关注年轻患者诊疗公平
除了筛查体系的优化，临床诊疗层面的变革也迫在眉睫。Smith表示，对于40岁以下、出现通常影响老年人的癌症症状的患者，医生不应轻易忽略。由于培训中倾向于优先考虑更常见的病因，医生往往不愿为年轻患者进行癌症检测，这导致美国50岁以下人群做结肠镜检查和结直肠癌血液检查的等待时间（约9个月）远长于50岁以上人群（约6周）。
Pumpalova强调，长时间的等待对年轻人来说并不公平，对于出现症状的年轻患者，尽快接受正确检查至关重要。随着年轻成人癌症发病率的持续上升，重新思考长期公共卫生策略的压力只会越来越大。政府和临床医生如何应对这种不确定性，将决定未来十年癌症预防的走向，并决定哪些人能从早期发现中受益，哪些人只能继续等待。
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作者：Roxanne Khamsi（居住在加拿大蒙特利尔的科学记者）